TUhjnbcbe - 2024/5/20 3:45:00
资料经客户授权发布，已隐去个人信息大家好，我是Vincent。去年张姐一家喜添小宝，挑选再三给一家人配齐保险，却偷偷跟我说：买保险，啥都不怕，就怕理赔出问题。新闻上时不时爆出拒赔案闹得人心惶惶，媒体却不知道95%以上的理赔都非常顺利，一些公司的理赔率达到99%。上个月处理一起理赔纠纷，分享给大家。带大家了解一下，即使遇到占比少的理赔纠纷，也不必慌张。0、小科普开始讲这个医疗险理赔之前，先了解一个词：合理且必须。我们买的所有医疗险，在条款里都会写「合理且必须」，意思是只要是“符合常理，且医疗必要的医疗费”都可以报销。反过来，不是必要的医疗费，不报销。用两个例子感受一下什么是合理且必须。▍案例1：合理且必须治疗癌症需要靶向药，靶向药A价格元一盒，社保能部分报销，效果稍差，有副作用；靶向药B价格2万一盒，社保不管，效果好，副作用更小。不管价格差多少倍，只要是医生开出来（医院可以买到）的药，都是合理且必须，商业保险全额报销。▍案例2：不合理不必须买医院就诊，高端医疗可以报销膳食费。C女士在住院期间，每一顿都点7斤基围虾。对于治疗来说，吃超过正常食量的虾跟治病没有直接关系。最终结果是判定为不合理不必须，保险公司拒赔虾钱。01、事情经过说回今天的案例，我们理一下经过。L先生在年2月18日投保了M公司的中端医疗险：年9月因湿疹在门诊挂号看病，理赔款2个工作日到账；年9月、10月在门诊持续治疗，多次理赔报销，有几次是保险公司直付；年1月4医院治疗后，门诊医生看情况没有好转，建议住院治疗；年1月7医院门诊治疗，建议住院治疗，1月7日到1月12日住院治疗，总共花费.44元；年2月25号收到理赔通知：无法理赔住院。拒赔理由：湿疹住院不是合理且必须。02、问题焦点这个案子，在客户、保险公司、经纪人三方看来，观点都一样。▍在客户看来：我生病了去看病，医生觉得我情况严重让我住院治疗我就住了。医生都说了要住院治疗，保险公司凭什么说住院不合理？▍保险公司的说法：湿疹没有并发症，对生活没什么影响，门诊治疗就可以全额理赔；但住院治疗不是必须，属于过度医疗。在拒赔通知书里也提到拒赔理由在除外责任第十四条：保险公司认为这是这次住院是可选择的治疗，不属于医疗必须。很多人不理解保险公司的逻辑，打个比方，湿疹就类似高血压，高血压只需要在门诊看病吃药就行，只要病情稳定不影响生活，就不需要住院。跟高血压类似，没有并发症的湿疹，也不在住院的理赔范围内。插曲：人性化理赔M公司的医疗服务意识优于多数保险公司，虽然不理赔住院额度，但核赔人员主动按照门诊上限赔付.2元，点赞。不是所有公司都会主动按照门诊限额上限理赔，一些公司按照门诊理赔后，可能就开始宣传自己的人性化理赔服务了。PS：M公司的主营业务是高端医疗，范围横跨海内外，服务品质非常不错，这起理赔会在M公司遇到问题，在其他公司也大概率遇到相同的问题。▍经纪人怎么看？经纪人是独立于投保人和保险公司的第三方，理赔的时候就是帮客户找到正常理赔的理由。按照高血压的类比拒赔湿疹住院，逻辑没问题，但在跟客户沟通之后发现，这个逻辑在这个理赔里不适用。住院之前已经持续将近半年的门诊治疗，情况没有好转，反而恶化，在这个时候选择住院治疗，即使没有并发症，也是合情合理的。光说说不够，还需要证据。查了很多法律法规，最终在《健康险管理办法》里找到这样的规定：保险公司要尊重被保人接受合理医疗服务的权利：门诊治疗不理想，在医生建议下选择住院治疗，再合理不过。这个理赔，要争取全额理赔。03、申诉经过、▍第一轮申诉2月25开始就拒赔跟M公司沟通，了解清楚保险公司拒赔的依据，中途医疗险部的同事一直在持续跟进，但无法说服核赔改变结果。3月25日重新搜集材料固定证据，客户的给力配合，医院病案室调出当时的住院病案，总共29页。在住院病案上写的非常清楚：病情反复，红斑从小腿蔓延至四肢和头面部，严重时部分皮损出现渗液，瘙痒加剧，夜间明显，影响睡眠。把资料提交给医疗险部的同事继续沟通，但几轮沟通下来，核赔部坚持「核赔手册」里的规定，认为门诊治疗即可。之后我亲自跟M公司专员小A电话联系，发现核赔确实严谨，小A也提交过多次资料，但都被驳回。▍第二轮申诉跟核赔申诉不行，那就换个渠道，跟上一级能沟通的人来沟通；同时找更多法律上的依据。4月13号找上级部门的电话直接反馈问题：说清楚客观事实，讲清楚诉求，还有支持这个诉求的证据（持续治疗情况恶化，《健康险管理办法》第二十二条）。负责人记录下来以后说会有专人联系。第二天上午，之前负责的专员小A这个案子已经重新审核，暂时别找上级部门反馈问题。隔一天查询一下进度，4月20日，保险公司全额理赔通过。对很多人来说，把拒赔沟通成全额理赔，是一件比较挺牛的事情，但这只是遇到理赔纠纷的常规流程。ps：理赔沟通中有很多细节，都写的话太琐碎，就删了。Vincent结语95%以上的理赔申请都能够顺利理赔，但只要遇到纠纷了，不管金额大小，最重要的就是看理赔依据能不能站得住脚。投保人和保险公司对理赔的看法可能不一样，站第三方的经纪人更能看清事情原委，在理赔纠纷走到司法程序之前，得到让人满意的结果，省时省力。走诉讼费时费力，才是下下策。提醒大家：▍如实告知隐瞒告知的案件，在多数时候没有回旋余地，我看到过的所有法院理赔判决，80%左右都跟不如实告知、隐瞒告知有关；告知做到位，理赔一般非常顺畅，就算出现纠纷也能正常处理。▍理赔细节理赔申请涉及各种细节，在理赔资料提交之前仔细看病历，避免细节问题导致无法理赔。▍有理有据有节出现理赔纠纷除了看条款，还要看条款背后的法律法规，最终找到能支撑正常理赔的依据。小概率发生纠纷，最优解不是拉横幅打官司，而是用体面、高效的方式达成共识。