白癜风怎么治好 https://m.39.net/pf/a_4302821.html资料经客户授权发布,已隐去个人信息大家好,我是Vincent。去年张姐一家喜添小宝,挑选再三给一家人配齐保险,却偷偷跟我说:买保险,啥都不怕,就怕理赔出问题。新闻上时不时爆出拒赔案闹得人心惶惶,媒体却不知道95%以上的理赔都非常顺利,一些公司的理赔率达到99%。上个月处理一起理赔纠纷,分享给大家。带大家了解一下,即使遇到占比少的理赔纠纷,也不必慌张。0、小科普开始讲这个医疗险理赔之前,先了解一个词:合理且必须。我们买的所有医疗险,在条款里都会写「合理且必须」,意思是只要是“符合常理,且医疗必要的医疗费”都可以报销。反过来,不是必要的医疗费,不报销。用两个例子感受一下什么是合理且必须。▍案例1:合理且必须治疗癌症需要靶向药,靶向药A价格元一盒,社保能部分报销,效果稍差,有副作用;靶向药B价格2万一盒,社保不管,效果好,副作用更小。不管价格差多少倍,只要是医生开出来(医院可以买到)的药,都是合理且必须,商业保险全额报销。▍案例2:不合理不必须买医院就诊,高端医疗可以报销膳食费。C女士在住院期间,每一顿都点7斤基围虾。对于治疗来说,吃超过正常食量的虾跟治病没有直接关系。最终结果是判定为不合理不必须,保险公司拒赔虾钱。01、事情经过说回今天的案例,我们理一下经过。L先生在年2月18日投保了M公司的中端医疗险:年9月因湿疹在门诊挂号看病,理赔款2个工作日到账;年9月、10月在门诊持续治疗,多次理赔报销,有几次是保险公司直付;年1月4医院治疗后,门诊医生看情况没有好转,建议住院治疗;年1月7医院门诊治疗,建议住院治疗,1月7日到1月12日住院治疗,总共花费.44元;年2月25号收到理赔通知:无法理赔住院。拒赔理由:湿疹住院不是合理且必须。02、问题焦点这个案子,在客户、保险公司、经纪人三方看来,观点都一样。▍在客户看来:我生病了去看病,医生觉得我情况严重让我住院治疗我就住了。医生都说了要住院治疗,保险公司凭什么说住院不合理?▍保险公司的说法:湿疹没有并发症,对生活没什么影响,门诊治疗就可以全额理赔;但住院治疗不是必须,属于过度医疗。在拒赔通知书里也提到拒赔理由在除外责任第十四条:保险公司认为这是这次住院是可选择的治疗,不属于医疗必须。很多人不理解保险公司的逻辑,打个比方,湿疹就类似高血压,高血压只需要在门诊看病吃药就行,只要病情稳定不影响生活,就不需要住院。跟高血压类似,没有并发症的湿疹,也不在住院的理赔范围内。插曲:人性化理赔M公司的医疗服务意识优于多数保险公司,虽然不理赔住院额度,但核赔人员主动按照门诊上限赔付.2元,点赞。不是所有公司都会主动按照门诊限额上限理赔,一些公司按照门诊理赔后,可能就开始宣传自己的人性化理赔服务了。PS:M公司的主营业务是高端医疗,范围横跨海内外,服务品质非常不错,这起理赔会在M公司遇到问题,在其他公司也大概率遇到相同的问题。▍经纪人怎么看?经纪人是独立于投保人和保险公司的第三方,理赔的时候就是帮客户找到正常理赔的理由。按照高血压的类比拒赔湿疹住院,逻辑没问题,但在跟客户沟通之后发现,这个逻辑在这个理赔里不适用。住院之前已经持续将近半年的门诊治疗,情况没有好转,反而恶化,在这个时候选择住院治疗,即使没有并发症,也是合情合理的。光说说不够,还需要证据。查了很多法律法规,最终在《健康险管理办法》里找到这样的规定:保险公司要尊重被保人接受合理医疗服务的权利:门诊治疗不理想,在医生建议下选择住院治疗,再合理不过。这个理赔,要争取全额理赔。03、申诉经过、▍第一轮申诉2月25开始就拒赔跟M公司沟通,了解清楚保险公司拒赔的依据,中途医疗险部的同事一直在持续跟进,但无法说服核赔改变结果。3月25日重新搜集材料固定证据,客户的给力配合,医院病案室调出当时的住院病案,总共29页。在住院病案上写的非常清楚:病情反复,红斑从小腿蔓延至四肢和头面部,严重时部分皮损出现渗液,瘙痒加剧,夜间明显,影响睡眠。把资料提交给医疗险部的同事继续沟通,但几轮沟通下来,核赔部坚持「核赔手册」里的规定,认为门诊治疗即可。之后我亲自跟M公司专员小A电话联系,发现核赔确实严谨,小A也提交过多次资料,但都被驳回。▍第二轮申诉跟核赔申诉不行,那就换个渠道,跟上一级能沟通的人来沟通;同时找更多法律上的依据。4月13号找上级部门的电话直接反馈问题:说清楚客观事实,讲清楚诉求,还有支持这个诉求的证据(持续治疗情况恶化,《健康险管理办法》第二十二条)。负责人记录下来以后说会有专人联系。第二天上午,之前负责的专员小A这个案子已经重新审核,暂时别找上级部门反馈问题。隔一天查询一下进度,4月20日,保险公司全额理赔通过。对很多人来说,把拒赔沟通成全额理赔,是一件比较挺牛的事情,但这只是遇到理赔纠纷的常规流程。ps:理赔沟通中有很多细节,都写的话太琐碎,就删了。Vincent结语95%以上的理赔申请都能够顺利理赔,但只要遇到纠纷了,不管金额大小,最重要的就是看理赔依据能不能站得住脚。投保人和保险公司对理赔的看法可能不一样,站第三方的经纪人更能看清事情原委,在理赔纠纷走到司法程序之前,得到让人满意的结果,省时省力。走诉讼费时费力,才是下下策。提醒大家:▍如实告知隐瞒告知的案件,在多数时候没有回旋余地,我看到过的所有法院理赔判决,80%左右都跟不如实告知、隐瞒告知有关;告知做到位,理赔一般非常顺畅,就算出现纠纷也能正常处理。▍理赔细节理赔申请涉及各种细节,在理赔资料提交之前仔细看病历,避免细节问题导致无法理赔。▍有理有据有节出现理赔纠纷除了看条款,还要看条款背后的法律法规,最终找到能支撑正常理赔的依据。小概率发生纠纷,最优解不是拉横幅打官司,而是用体面、高效的方式达成共识。